Cuando hablamos de fallo de implantación hablamos de pacientes a las que ya se han transferido embriones de buena calidad, pero que nunca han tenido una prueba de embarazo positiva, algo que resulta muy frustrante. Es, además, uno de los casos de reproducción asistida que mayor reto supone para los profesionales, que siempre buscan alcanzar el mejor resultado. En IVI, alrededor del 15-20% de nuestras pacientes acuden por haber tenido fallos de implantación previos. Por ello le hemos pedido al doctor José Bellver, ginecólogo especialista en reproducción asistida en IVI Valencia, que en este artículo aborde qué es el fallo de implantación, cuáles son las diferentes pruebas que pueden ayudar a determinar su causa, aunque sigue siendo un aspecto complejo y el foco de muchas investigaciones en medicina reproductiva.

¿Qué es el fallo de implantación?

Si bien el concepto de fallo de implantación puede variar entre distintas publicaciones, vamos a coger como referencia la definición de la ESHRE. Esta determina que el fallo de implantación se da tras, al menos, dos transferencias de embriones euploides, es decir, cromosómicamente normales, en un útero anatómicamente normal, pero sin implantación, sin causa aparente. Los estudios más recientemente publicados apuntan a que, con la transferencia de tres embriones euploides en un útero con una anatomía normal, se alcanza un 95% de tasa de éxito acumulada. Por tanto, el fallo de implantación solo se daría en un 5% de los casos tras estas dos condiciones: útero ecográficamente normal y transferencia de embriones euploides. En estos casos es en los que realmente habría que buscar otras posibles causas.

Causas del fallo de implantación

Hasta ahora se apunta a diversos motivos que pueden provocar el fallo de implantación, enmarcados en tres orígenes diferentes: en el embrión, en el útero o el ambiente en el que estos interactúan. Sin embargo, la gran mayoría de estas causas, hasta la fecha, no están demostradas científicamente. Lo importante, entonces, es evaluar ese supuesto fallo de implantación de forma individual en cada paciente.

Causas embrionarias

Los fallos de implantación que podrían estar causados por el embrión se relacionan principalmente con alteraciones cromosómicas en éste o en los gametos que lo formaron, es decir, óvulo y espermatozoide. Es cierto que éste es un riesgo asociado a la edad de la paciente, pero también puede ocurrir en pacientes jóvenes. Por tanto, para evitar la causa cromosómica se recomienda, además de la posible realización de los cariotipos paternos:

• En mujeres jóvenes, a partir de 3 embriones transferidos sin éxito, plantear la realización del diagnóstico genético preimplantacional para confirmar que el embrión que se está transfiriendo es euploide
• Por su parte, en mujeres de edad avanzada el diagnóstico genético preimplantacional se sugiere de inicio, dada la alta incidencia de embriones cromosómicamente anormales por la edad

En cuanto al uso del PGT-A, ya que hablamos de embriones, estudios recientes sobre aborto de repetición y fallo de implantación, ambos de origen desconocido, demuestran que pacientes con este diagnóstico genético preimplantacional alcanzaron mayor tasa de implantación, de gestación evolutiva, de recién nacido vivo, y menor tasa de aborto; todo ello independientemente de la edad de la paciente.

Causas uterinas

Son varios los factores que pueden reducir la receptividad del endometrio y, por tanto, su potencial para que el embrión implante:

• Infecciones crónicas asintomáticas del endometrio
• Anomalías de la cavidad uterina, como pólipos, miomas, adherencias o malformaciones congénitas
• Alteraciones en la ventana de implantación, es decir que esta esté desplazada sobre el momento esperable de máxima receptividad

Sin embargo, hasta la fecha ninguna de estas está claramente demostrada, con excepción de las anomalías uterinas que deforman claramente la cavidad endometrial, tales como el útero septo. Lo que sí se sugiere es que, si el útero de la paciente es normal visto por una ecografía de alta resolución, la adición de una histeroscopia no parece añadir valor a la hora de conseguir más tasa de recién nacido.

Por otro lado, otra de las patologías que se suele relacionar con el fallo de implantación es la endometritis crónica, aunque hasta el momento no se conoce su prevalencia real, cómo diagnosticarla, cómo tratarla y si su tratamiento antibiótico realmente mejora el pronóstico reproductivo de las pacientes afectas sin generar más problemas tales como las resistencias bacterianas. Lo recomendable en este caso es llevar a cabo estudios en los que se estandarice el diagnóstico, se establezcan unos criterios claros de tratamiento y se evalúe de forma consistente el papel de los antibióticos para mejorar el éxito reproductivo.

A causa de otras patologías

En este caso hablaríamos de trombofilia, es decir, alteraciones en los mecanismos normales de coagulación de la sangre, que podrían favorecer la trombosis (exceso de coagulación) de pequeños vasos que llevan la sangre al área de implantación embrionaria. Esto, por tanto, afectaría a las posibilidades de implantación embrionaria o a su correcta evolución. Pero, de nuevo, falta base científica al respecto como para establecer un criterio general.

Por otro lado, están las patologías aloinmunes, aquellas en las que el sistema inmune de la paciente rechaza los antígenos ajenos, es decir, los aportados por los gametos masculinos y que el embrión/feto expresa. Hasta ahora no se ha demostrado su relación y ninguna sociedad de reproducción humana a nivel mundial recomienda su diagnóstico o tratamiento fuera del ámbito de la investigación.

¿Cómo se diagnostica el fallo de implantación?

Como se ha mencionado anteriormente, lo primero es descartar la aneuploidía embrionaria o la presencia de alguna alteración en el útero. En este punto es importante volver a recalcar el mensaje de que cuando se cuenta con un útero anatómicamente normal y se transfieren embriones cromosómicamente normales, el fallo de implantación es un evento raro. Para el diagnóstico del fallo de implantación encontramos diferentes pruebas, pese a que la gran mayoría de las mismas no están aconsejadas por las sociedades médicas, al no haberse demostrado su utilidad de forma evidente. Si bien la aneuploidía es la causa principal, la ESHRE recoge otras, junto con sus posibles soluciones:

• Cuando el cariotipo de alguno de los miembros de la pareja es anormal: recurrir al asesoramiento genético
• Cuando se detecta un síndrome antifosfolipídico por antecedentes personales o familiares: tratamiento con anticoagulantes
• Cuando se diagnostica endometritis crónica: tratamiento con antibióticos
• Siempre controlar los hábitos de vida no saludables como la obesidad o el consumo excesivo de alcohol y tabaco

Además de esto, otras recomendaciones son comprobar el estado normal del útero, como ya se ha mencionado; transferir el embrión en estadio de blastocisto tras realización de PGT-A y, quizá, en algunos casos realizar un test de receptividad endometrial.

Soluciones para el fallo de implantación

Además de todo lo comentado, hay otras posibles soluciones ante el fallo de implantación.

Un aspecto importante es la eficacia de transferir embriones vitrificados en ciclo natural. Hubo un tiempo en el que se priorizaba la transferencia de embriones congelados, frente a en fresco, por asociarlo a mayor tasa de embarazo y menores complicaciones en el embarazo. Posteriormente se observó que los embriones vitrificados asociaban mayor riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo, en concreto riesgo de preeclampsia, aunque luego se vio que no se debía al proceso de congelación en sí, sino al tipo de preparación endometrial. Entonces, la recomendación es priorizar la transferencia en ciclo natural, ya que al ovular existe presencia de cuerpo lúteo, que produce progesterona y otras sustancias vasoactivas, necesarias para una correcta implantación. Sin embargo, cuando se opta por el ciclo sustituido se suprime completamente la función ovárica y no hay cuerpo lúteo, y la falta de dichas sustancias vasoactivas parece correlacionarse con una peor implantación del embrión que, a largo plazo, llevase a mayor riesgo de preeclampsia. Por ello, una de las novedades que se están recomendando es reducir los ciclos sustituidos al mínimo necesario e intentar optar en la mayoría de los casos por la transferencia de embriones congelados en ciclo natural, o bien con una mínima estimulación. Otro aspecto importante, como se ha comentado, es que los pacientes sigan un estilo de vida saludable e informar a la paciente de la realidad científica sobre las posibles causas del fallo de implantación, para tomar decisiones de forma consensuada. Si todo fallase, pese a la transferencia de embriones euploides en úteros normales y sin hallar ninguna otra patología asociada, se podría plantear la donación de gametos.

En conclusión, la definición y la etiología del fallo implantación son controvertidas ya que se trata de un evento muy raro si el útero es anatómicamente normal por ecografía y se transfieren embriones euploides. Por eso, vale la pena siempre corregir hábitos de vida no saludables y evaluar el útero antes de empezar un tratamiento, a ser posible con ecografía de alta resolución, sin esperar a los fallos, y plantear diagnóstico genético preimplantacional en la mujer joven a partir de tres transferencias embrionarias de un blastocisto (embrión de día 5 o 6 de desarrollo) y en la mujer mayor posiblemente desde del primer ciclo.

Dr. José Bellver

Ginecólogo especialista en medicina reproductiva

IVI Valencia